לחדר כוח טיפולי ושיקומי 360
סודיות: המסמך עשוי לכלול מידע בריאותי רגיש. המידע נשמר באופן מאובטח והגישה אליו מוגבלת לבעלי תפקיד הזקוקים לו לצורך בטיחות, תפעול ועמידה בדין.
הפרק הבא מרכז שאלות ליבה לצורך קליטה ובטיחות. הוא אינו מהווה הצהרה כי זהו הנוסח הסטטוטורי העדכני. יש להחזיק בנוסף את טופס ההצהרה הרשמי לפי הדין ככל שהחובה חלה.
1. האם רופא/ה אמר/ה לך שיש לך מחלת לב או בעיה לבבית משמעותית?
2. האם את/ה חש/ה או חשת בעבר כאב, לחץ או אי-נוחות בחזה במנוחה, בפעילות יום-יומית או במאמץ?
3. האם במהלך השנה האחרונה איבדת שיווי משקל עקב סחרחורת משמעותית או איבדת את הכרתך?
4. האם אובחנת עם אסתמה או מחלת ריאות, ובחודשים האחרונים נזקקת לטיפול עקב קוצר נשימה, צפצופים או החמרה?
5. האם קיים סיפור משפחתי מדרגה ראשונה של מוות פתאומי או מחלת לב מוקדמת?
6. האם בשנים האחרונות רופא/ה הורה/תה לך לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה או במגבלות מיוחדות?
7. האם קיימת מחלה כרונית, מצב רפואי או מגבלה אחרת שעלולים להגביל או לסכן ביצוע פעילות גופנית?
8. לנשים בהריון: האם ההיריון הנוכחי או היריון קודם הוגדר בסיכון או ניתנו מגבלות על פעילות גופנית?
1. יתר לחץ דם, לחץ דם נמוך סימפטומטי או תנודות משמעותיות בלחץ הדם.
2. הפרעת קצב, דופק חריג, קוצב לב, צנתור, אוטם, ניתוח לב או אי-ספיקת לב בעבר.
3. מחלת כלי דם, פקקת, תסחיף, אירוע מוחי או אירוע נוירולוגי חולף (TIA).
4. קוצר נשימה במאמץ שאינו מוסבר, מחלת ריאות כרונית, COPD או מגבלה נשימתית אחרת.
5. סוכרת, נטייה להיפוגליקמיה או מצב מטבולי המשפיע על מאמץ.
6. אפילפסיה, פרכוסים, אובדן הכרה, סחרחורות חוזרות או הפרעת שיווי משקל.
7. מחלה נוירולוגית, חולשה, נימול, ירידה בתחושה או הפרעה בקואורדינציה.
8. אוסטאופורוזיס, אוסטאופניה, שברים חוזרים או סיכון מוגבר לשבר.
9. דלקת מפרקים, מחלה ראומטולוגית או מחלה אוטואימונית המשפיעה על תנועה/מאמץ.
10. מחלת כליות, כבד, בלוטת התריס או מחלה מערכתית משמעותית אחרת.
11. סרטן פעיל, טיפול אונקולוגי נוכחי או החלמה מטיפול המשפיעה על היכולת להתאמן.
12. אנמיה משמעותית, הפרעת קרישה או שימוש בנוגדי קרישה.
13. אלרגיה חמורה או היסטוריה של תגובה אנפילקטית.
14. מצב נפשי או טיפול תרופתי העלולים להשפיע על ערנות, שיקול דעת, שיווי משקל או בטיחות בזמן אימון.
15. מחלה חריפה, חום, זיהום פעיל או החמרה רפואית בתקופה הנוכחית.
1. כאבי צוואר או גב משמעותיים, פריצת/בליטת דיסק, היצרות תעלה או כאב מקרין.
2. פציעה או ניתוח בכתף, מרפק, שורש כף יד או כף יד.
3. פציעה או ניתוח באגן, ירך, ברך, קרסול או כף רגל.
4. החלפת מפרק, קיבוע, שתל, פלטה, בורג או אביזר אורתופדי אחר.
5. קרע בגיד או ברצועה, נקע משמעותי או פציעה שרירית שטרם החלימה לחלוטין.
6. שבר במהלך 12 החודשים האחרונים או שבר עם מגבלה מתמשכת.
7. בקע (הרניה), ניתוח בטן, ניתוח אגן או הגבלה הקשורה ללחץ תוך-בטני.
8. בעיה ברצפת האגן, דיאסטזיס משמעותי או הנחיה להימנע מסוגי מאמץ מסוימים.
9. כאב כרוני או כאב הנמשך מעל שלושה חודשים.
10. נפילות חוזרות או חשש ממשי מנפילה.
11. שימוש באביזר עזר להליכה או מגבלה בתפקוד יום-יומי.
12. טיפול פיזיותרפיה/שיקום פעיל או הנחיות מקצועיות שעלינו לדעת עליהן.
יש לציין תרופות העלולות להשפיע על דופק, לחץ דם, סוכר, קרישה, ערנות, שיווי משקל או תגובה למאמץ. אין צורך לציין מידע שאינו רלוונטי לבטיחות האימון.
האם פרק זה רלוונטי עבורך?
אני מצהיר/ה כי מסרתי את המידע הידוע לי באופן מלא ונכון וכי לא הסתרתי ביודעין מידע מהותי העשוי להשפיע על בטיחות הפעילות. ידוע לי כי אי-מסירת מידע רלוונטי עלולה לפגוע ביכולת הצוות להתאים את האימון ולנהל סיכונים באופן סביר.
אני מתחייב/ת לעדכן את 360 לפני האימון הבא בכל שינוי מהותי, לרבות אבחנה חדשה, פציעה, ניתוח, אשפוז, צנתור, היריון, שינוי משמעותי בתרופות, הופעת כאב חדש/חריג, החמרה של מצב קיים או מגבלה חדשה שניתנה על ידי גורם רפואי.
ידוע לי כי עצם החתימה בעבר אינה אישור להמשיך להתאמן כאשר חל שינוי במצבי, וכי ייתכן שאידרש להמציא אישור רפואי מעודכן.
ידוע לי כי אימון כוח, פעילות גופנית ותנועה כוללים מאמץ גופני וסיכונים טבעיים שאינם ניתנים לביטול מוחלט, גם כאשר האימון מתוכנן ומודרך באופן מקצועי. סיכונים אפשריים כוללים כאבי שרירים, עומס יתר, מתיחה, נקע, נפילה, חבלה, החמרה של כאב או מצב קיים, שינוי בלחץ הדם או בדופק, סחרחורת, עילפון ובמקרים נדירים אירוע רפואי חמור.
אני מבין/ה כי הצוות מסתמך, בין היתר, על המידע שאני מוסר/ת, על תגובתי בזמן אמת ועל שיתוף הפעולה שלי. אני מסכים/ה להשתתף בפעילות לאחר שקיבלתי אפשרות לשאול שאלות ולהודיע על מגבלות.
המונחים "טיפולי", "שיקומי", "שיקום תנועתי" או מונחים דומים מתארים את אופי ההתאמה של האימון והתנועה. הם אינם מהווים כשלעצמם אבחון רפואי, פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, טיפול רפואי או תחליף לייעוץ של בעל מקצוע רפואי מוסמך, אלא אם השירות ניתן בפועל על ידי בעל רישיון מתאים ובמסגרת סמכותו.
הצוות רשאי להפחית עומס, לשנות תרגיל, לעצור אימון או לדרוש בירור/אישור נוסף כאשר קיים חשש סביר לבטיחות, גם אם המתאמן מבקש להמשיך.
בהתאם לדין החל על מכוני כושר, מתאמן חדש זכאי להדרכה הכוללת תוכנית אימון מותאמת אישית וכללי בטיחות. ההדרכה תתועד על ידי הצוות.
ידוע לי כי המידע שאמסור עשוי לכלול מידע אישי ובריאותי רגיש. המידע ייאסף וישמש לצורכי בטיחות, התאמת פעילות, ניהול קשר עם המתאמן, תיעוד, טיפול באירוע חריג, עמידה בדרישות הדין וטיפול משפטי/ביטוחי כדין כאשר הדבר נדרש.
360 תפעל להגביל את הגישה למידע לבעלי תפקיד הזקוקים לו לצורך האמור ולשמור אותו באמצעים סבירים בהתאם לדין ולמדיניות הארגון. מידע יימסר לצד שלישי כאשר קיימת חובה או סמכות בדין, במקרה חירום רפואי, לצורך טיפול בתביעה/אירוע ביטוחי כדין, או על פי הסכמה מתאימה.
אני מתחייב/ת שלא למסור במסמך מידע רפואי שאינו רלוונטי לבטיחות האימון מעבר לנדרש, ומבין/ה כי ניתן לבקש מהצוות הסבר על מטרת איסוף המידע.
ככל שנדרש לפי הדין, יש להחתים גם על טופס הצהרת הבריאות הרשמי בנוסחו העדכני. השאלון המורחב במסמך זה נועד להוסיף מידע לצורכי בטיחות ואינו בא להחליף חובה סטטוטורית.
חתמו כאן באמצעות העכבר או האצבע
360 FITNESS · חדר כוח טיפולי · גרסה 1.0